Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

• адекватное обезболивание;
• возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
• поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
• ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
• Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

• Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
• ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
• Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
• Нарушения свертывающей системы крови;
• Расслаивающая аневризма аорты;
• Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).

Относительные противопоказания:

• ТИА менее 6 месяцев назад;
• Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
• Беременность, первые 28 дней после родов;
• Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
• Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
• Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
• Печеночная недостаточность;
• Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
• Инфекционный эндокардит;
• Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

• Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
• Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
• Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

• Быстрая регрессия болевого синдрома;
• Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
• Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
• Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме представлена на следующей схеме.

Показания к назначению тромболизиса:

— сроки — не менее 6 часов от начала возникновеия болевого синдрома;

— ишемия миокарда (ангинозный приступ) сохраняется более 30 мин. несмотря на прием нитроглицерина;

— подъем сегмента ST более 0,1 мВ по крайней мере в двух стандартных отведениях, 0,2 мВ в двух смежных грудных отведениях т.е. признаки острейшей стадии крупноочагового инфаркта миокарда, либо остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, маскирующая очаговые изменения на ЭКГ.

Противопоказания к назначению тромболизиса

— абсолютные: активное внутреннее кровотечение, подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты, затяжная или травматичная сердечно-легочная реанимация, свежая травма головы или доказанная внутричерепная опухоль, диабетическая геморрагическая ретинопатия или другие внутриглазные геморрагии, геморрагический инсульт в анамнезе или любой другой инсульт в течение предшествующего года, АД выше 200/120 мм рт ст;

— относительные: преходящие нарушения мозгового кровообращения в течение предшествующих 6 мес., лечение непрямыми антикоагулянтами, беременность, недавнее лечение сетчатки лазером.

Тромболизис возможен

— в пожилом и старческом возрасте,

— после сердечно-легочной реанимации если она продолжалась менее 10 мин, нет неврологической симптоматики и преломов ребер,

— при артериальной гипотонии и кардиогенном шоке,

— при сахарном диабете.

При проведении тромболитической терапии наиболее часто используют стрептокиназу. К недостаткам стрептокиназам относятся антигенные свойства, она чаще других тромболитиков вызывает аллергические реакции, гипотонию, брадикардию. Альтеплаза — тканевой активатор плазминогена (ТАП) представляет собой препарат выбора при кардиогенном шоке (быстрее лизирует коронарный тромб и практически не влияет на гемодинамику).

ТАП лучше других тромболитиков лизирует старые тромбы что позволяет проводить тромболизис в более поздние сроки от начала развития миокарда. ТАП не обладает антигенными свойствами, практически не вызывает аллергических реакций. К широкому использованию ТАП препятствует ряд недостатков — более высокая стоимость лечения по сравнению с стрептокиназой; больший риск развития внутричерепного кровоизлияния; реперфузионных аритмий; необходимость контроля коагулограммы.

Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе, является оправданным только в тех случаях, если он проводится в полном объеме (1500000 МЕ стрептокиназы в течение 30 мин в/в капельно), если время транспортировки больного в стационар превышает 30 минут, или если транспортировка осуществляется в стационар, не проводящий интервенционные кардиохирургические вмешательства.

Методика внутривенного введения стрептокиназы

* введение стрептокиназы проводится только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы.

* перед инфузией необходимо внутривенное введение 5-6 мл магния сульфата либо 10 мл кормагнезина-200 внутривенно струйно, медленно (за 5 мин).

* 250 мг аспирина — разжевать.

* 1500000 МЕ стрептокиназы (стрептаза, целиаза) развести в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида вводят внутривенно за 30 мин рекомендовавшееся ранее использование стероидных гормонов для профилактики анафилаксии признано мало эффективным, так как они способствуют истончению стенки и увеличивают риск разрыва миокарда.

Одновременное назначение гепарина не требуется. Если гепарин по каким либо причинам был введен ранее, это не является препятствием к прведения тромболизиса. Рекомендуется назначение гепарина через 4 часа после прекращения инфузии стрептокиназы.

Осложнения тромболизиса

* кровотечения (в том числе наиболее грозные — внутричерепные).

Риск возникновения инсульта составляет 0,5-1,5%, он обычно развивается в первые сутки после проведения тромболизиса. Для остановки незначительного кровотечения (из места пункции) достаточно сдавить кровоточащий участок. При более значимых кровотечениях (желудочно-кишечном, внутричерепном) необходимо внутривенная инфузия амино-капроновой кислоты — 100мл 5% р-ра вводят в течение 30 мин и далее 1г/ч до остановки кровотечения или транексамовой кислоты по 1-1,5 г 3-4 раза в сутки внутривенно капельно; эфективно переливание свежезамороженой плазмы.

Необходимо помнить! При использовании антифибринолитических средств возрастает риск реокклюзии коронарной артерии и реинфаркта, поэтому использовать их необходимо их лишь при угрожающих жизни кровотечениях.

* аритмии, возникающие после восстановления коронарного кровообращения.

Не требуют интенсивной терапии: медленный узловой или желудочковый ритм (при ЧСС менее 120 уд/мин и стабильной гемодинамики; наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии; атриовентрикулярная (АВ) блокада I и II (типа Мобитц I) степени. Требуют неотложной терапии: фибрилляции желудочков, двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа “пируэт” (показаны дефибрилляция, введение магния сульфата внутривенно струйно); иные разновидности желудочковой тахикардии (вводят лидокаин либо проводят кардиоверсию); стойкая суправентрикулярная тахикардия (купируется внутривенным струйным введением верапамила или новокаинамида); АВ-блокада II (типа Мобитц II) и III степени, синоатриальная блокада (внутривенно струйно вводят атропин в дозе до 2,5 мг, при необходимости проводят экстренную электрокардиостимуляцию.

* аллергические реакции: сыпь, зуд, периорбитальный отек, отек Квинке, анафилактический шок.

В этих случаях необходимо немедленно остановить инфузию стрептокиназы и ввести внутривенно болюсом 150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона, или 8мг бетаметазона (целестона). При выраженном угнетении гемодинамики появление признаков анафилактического шока внутривенно вводят 1 мл 1% р-ра адреналина, продолжая введение стероидных гормонов внутривенно капельно. При лихорадке назначают аспирин или парацетамол.

* рецедивирование болевого синдрома корректируется внутривенным дробным введением наркотических анальгетиков.

При нарастании ишемических изменений на ЭКГ показано внутривенное капельное введение нитроглицерина.

* артериальная гипотония — временно прекратить инфузию тромболитика и поднять ноги пациента; при необходимости уровень АД корректируется введением жидкости, вазопрессоров (допамина или норадреналина) внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт ст.

* клинические признаки восстановления коронарного кровотока —прекращение ангинозных приступов через 30-60 мин после введения тромболитика, стабилизация гемодинамики, исчезновение признаков левожелудочковой недостаточности (в течение нескольких часов), динамика ЭКГ с приближением сегмента ST к изолинии и формирование патологического зубца Q, отрицательного зубца T, появление реперфузионных аритмий, быструю динамику активности МБ-КФК (резкое ее повышение на 20-40 %).