Коронарография на сегодняшний день является золотым стандартом диагностики заболеваний сосудов сердца. При выявлении патологии сосудов (стеноз, окклюзия) возможно выполнение ангиопластики и стентирования коронарных сосудов — малотравматичной методики, позволяющей восстановить кровоток в сердце.

Коронарография

Коронарное обследование сосудов сердца (коронарография) – высокоинформативный современный метод диагностики, позволяющий вовремя отследить патологические процессы, происходящие в коронарных (венечных) артериях. Отложения липидных бляшек на внутренних стенках сосудов приводит к их сужению (стенозу) или полной закупорке (окклюзии), что приводит к инфарктам и инсультам. Раннее обнаружение патологии и адекватное лечение сохраняют больному жизнь.

Как проводится коронароангиография (КАГ)

Ангиография коронарных сосудов – это рентгенографическое исследование, в ходе которого в артерии, обеспечивающие снабжение сердечных тканей кровью, вводится йодсодержащий контраст. Далее осуществляется цифровая запись ряда серий в нескольких проекциях. На экране монитора доктор видит, как функционирует сердце, определяет участки стеноза и наличие иных патологий.

Ангиографическая установка состоит из следующих основных компонентов:

• Ангиографический стол. Изготавливается из карбонового волокна, оснащен съемным матрасом с антистатическим покрытием. Стол свободно перемещается в горизонтальной плоскости.
• Рентгеновская трубка в комплексе с электронно-оптическим преобразователем или плоскопанельным детектором. Аппаратура оснащена монитором для наблюдения за ходом операции, а также системой записи и воспроизведения изображения.
• Источник питания (генератор). Обеспечивает бесперебойную работу основного агрегата и защищает систему от перегрузки.
• Рабочая станция с программным обеспечением для анализа и обработки изображений.

Для проведения процедуры используются коронарные доступы через лучевую (трансрадиальный) или через бедренную (трансфеморальный) артерии. Как делать коронарографию сердца, какой доступ выбрать – решает доктор. КАГ выполняется под местной анестезией растворами лидокаина или новокаина, продвижение катетера безболезненно для пациента, хотя иногда бывает небольшой дискомфорт.

Артерия доступа пунктируется иглой, через которую в просвет целевого сосуда по методике Сельдингера вводится проводник, а затем интродьюсер. Далее в артерию подается контраст. В состав препарата входит йод, поэтому, если у пациента есть на него аллергия, необходимо обязательно предупредить об этом врача.

Результаты КАГ записываются на CD-диск или другой цифровой носитель и выдаются на руки пациенту. По отзывам медиков о коронарографии, это исследование дает наиболее полную диагностическую картину, и позволяет вовремя решить вопрос о тактике лечения – хирургического или медикаментозного.

Основные правила подготовки к выполнению ангиографии коронарных сосудов

Прежде чем рекомендовать КАГ, кардиолог обязан объяснить больному суть процедуры, ее цель, а также возможные последствия коронарографии сосудов сердца. Пациенту назначают ряд предварительных обследований:

• анализы крови (общий и на биохимию);
• определение группы крови, резус-фактора;
• оценка PH-фактора (кислотности плазмы крови);
• коагулограмма (анализ показателей свертываемости крови);
• анализы на ВИЧ, гепатиты В и С, RW;
• эхокардиограмма и ЭКГ.

Если в анамнезе отмечены сопутствующие заболевания или ранее перенесенные инфаркты или инсульты – потребуются консультации профильных специалистов. Больной должен сообщить врачу о принимаемых им медикаментах.

Ангиография проводится натощак, поэтому с вечера есть нельзя. Показана очистительная клизма. В области введения катетера должны быть удалены все волосы. Необходимо проконсультироваться у врача, можно ли принимать утром обычные лекарства и противодиабетические препараты. Нередко доктор назначает курс специальных медикаментов перед исследованием.

Показания

Основным показанием к проведению КАГ является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В этом случае, исследование направлено не столько на диагностику, сколько на решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства и на выбор наиболее предпочтительного вида операции. Другие показания:

• стенокардия – постинфарктная или не поддающаяся лечению медикаментами;
• предстоящая операция на сердце (коррекция пороков миокарда, протезирование клапанов и прочее);
• дифференциальная диагностика с другими заболеваниями сердца (некоронарогенными);
• отек легких ишемического происхождения;
• подозрение на бессимптомное течение ИБС, особенно у людей опасных профессий;
• боли за грудиной неясного генеза для исключения диагноза ИБС;
• ухудшение состояния после эндоваскулярных операций (стентирование, ангиопластика);

Показанием для экстренного проведения КАГ является острый коронарный синдром – группа симптомов, по которым можно заподозрить развитие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.

Противопоказания

Медики утверждают, что абсолютных противопоказаний к КАГ нет. Но есть относительные противопоказания, при которых процедуру придется отложить до улучшения состояния пациента при следующих заболеваниях:

• неконтролируемые желудочковая аритмия или гипертония;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• патологии свертываемости крови;
• обострение проявлений язвенной болезни;
• нарушения психики;
• тяжелая почечная недостаточность;
• аллергия на рентген-контрастные препараты (урографин, йод);
• повышенная температура тела;
• обострение прочих хронических болезней.

После стабилизации состояния больного, врач-кардиолог решает вопрос о возможности проведения ангиографического исследования.

Осложнения коронарографии

Отзывы о последствиях коронарографии сосудов сердца со стороны врачей и пациентов позволяют сделать вывод, что это исследование безопасно при правильных действиях хирурга и соблюдении больным всех рекомендаций. Тем не менее, нельзя исключить возможность осложнений, таких как:

• гематома или отек в области введения пункционной иглы;
• кровотечение из места прокола;
• аллергические реакции на контрастные препараты;
• аритмия;
• нефропатия;
• тромбоз коронарных сосудов;
• вегетососудистые проявления (слабость, гипотензия, потливость и прочие);

Угрожающие жизни осложнения (инфаркт или инсульт) бывают крайне редко, но врач должен учитывать их вероятность, принимая решение о проведении КАГ. Специалист оценивает возраст пациента, наличие патологий сердца и хронических болезней в стадии декомпенсации.

Какой врач дает направление на КАГ

Направление на коронарную ангиографию дает врач-кардиохирург. Но попасть к нему можно только после углубленного обследования у терапевта и кардиолога. Непосредственно перед операцией пациента консультируют анестезиолог и рентгенохирург, непосредственно выполняющий вмешательство.

Стоимость коронарографии в Москве

Ангиография коронарных сосудов – это, в основном, платное исследование. Бесплатно ее могут сделать по экстренным показаниям в некоторых государственных клиниках, располагающих соответствующим оборудованием.

Цена коронарографии зависит от расходов клиники на ангиографическую установку и ее обслуживание, от стоимости расходных материалов и медицинских препаратов. Также большое значение имеют:

• статус клиники и ее ценовая политика;
• квалификация доктора, выполняющего процедуру;
• сроки пребывания пациента в стационаре;
• вид коронарного доступа (доступ через бедренную артерию стоит дешевле, чем через лучевую);
• осложняющие процедуру обстоятельства, в результате чего повышается расход материалов и препаратов.

Цена коронарографии сердца в Москве варьируется в пределах от 15000 до 61 000 рублей. Если одновременно с КАГ проводится стентирование или расширение сосудов методом баллонной дилатации, то стоимость операции увеличивается.

Ангиографию коронарных сосудов недаром называют «золотым стандартом» диагностики в кардиологии. Отзывы пациентов о коронарографии сердца, размещенные в сети Интернет, говорят о том, что при грамотном проведении процедуры, негативные последствия для здоровья наблюдаются редко. Малоинвазивная операция переносится легко и позволяет с высокой точностью определить наличие сердечных патологий, выработать правильную тактику лечения и надолго сохранить пациенту здоровье и жизненную активность.

Описание процедуры

В связи с возросшей актуальностью эффективного и точного обследования поражений сердца, пациентов интересует вопрос, что означает коронарография сердца.

Коронарография — это метод исследования  поражений сердца и кровеносной системы. Высокая точность и эффективность диагностического мероприятия объясняется технологией его проведения. Коронарография сосудов сердца  осуществляется с помощью введения специального рентгеноконтрастного вещества — урографина, которое позволяет сделать четкие снимки всех артерий и стенок на рентгеновский аппарат.

Вопрос о том, что выявляет коронарография, требует более детального рассмотрения. Об этом пойдет речь далее.

С возрастом у некоторых пациентов в правой или левой коронарной артерии образовываются бляшки, которые закупоривают просвет.  Данный исследовательский метод позволяет очень точно оценить следующие показатели:

• наличие сужения или стеноза и его локализацию;
• степень поражения артерий;
• присутствие стенокардии, инфаркта, кардиосклероза, развитие атеросклероза.

Благодаря хорошему просвету диагносту удается тщательно рассмотреть пораженные сосуды или артерии и поставить правильный диагноз. Коронарография позволяет с высокой точностью определить необходимость последующего шунтирования и стентирования коронарных артерий с помощью стенда.

Виды коронарографии

На сегодняшний день врачи придерживаются единой классификации коронарографии согласно критерию количества исследуемых сосудов. Они выделяют три ее основных вида:

1. Общую. Она предполагает классическое лучевое исследование сердечных патологий с контрастным веществом.
2. Селективную. Данный диагностический метод позволяет обследовать отдельную область сердца или конкретный сосуд. Катетер при этом вводится через руку, предплечье или бедро.
3. КТ-коронарографию. КТ (с помощью компьютерного томографа) коронарография является одним из наиболее инновационных методов исследования внутрисердечных патологий. За последние годы было доказано, что неинвазивная диагностика отличается более высокой точностью и эффективностью в сравнение с инвазивными способами исследования сердца.

Общая

Общая коронарография — это классический метод лучевого исследования внутрисердечных поражений на обычном рентген аппарате. Диагносту удается просмотреть практически все области сердца. Рентгеноконтрастное вещество при этом вводится непосредственно в коронарные сосуды.

Видеозапись, на которой изображено состояние и разновидность поражения, например, сужение просвета коронарных сосудов, и его локализация, записывается на СD или любой другой внешний накопитель памяти.

Селективная

Что такое селективная коронарография (СКГ)? Данный диагностический метод является модификацией общей коронарографии. Разница между ними заключается в количестве исследуемых сосудов. С помощью общего метода  диагносту удается рассмотреть их все, тогда как во время проведения селективной диагностики в поле зрения врача находятся всего несколько или один сосуд.

Селективная коронарография осуществляется посредством установки специального катетера, внутрь которого вводится  небольшое количество рентгеноконтрастного вещества. К числу других особенностей СКГ можно отнести:

• высокую скорость проведения манипуляции;
• возможность съемки с разных проекций.

Несмотря на существенные преимущества селективного вида коронарографии, данный метод все же имеет свои недостатки. Во-первых, специалистам приходится проводить процедуру на разных зондах, вследствие чего у пациента может развиться аритмия или даже фибрилляция сердца. Во-вторых, аппарат для селективной коронарографии должен выполнять функцию быстрой съемки. В противном случае диагносту не удастся запечатлеть патологическое состояние исследуемой единицы.

КТ-коронарография (МСКТ, компьютерная)

КТ-коронарография — это современный метод исследования анатомических особенностей, а также патологического состояния венечных артерий с помощью компьютерного томографа. Его называют не только КТ, диагностика имеет еще одно название — виртуальная или компьютерная коронарография.  В отличие от двух остальных разновидностей процедуры, КТ-коронарография отличается следующими преимуществами:

• возможностью измерения кальцификации;
• высокой скоростью проведения процедуры, благодаря чему КТ-коронарография не требует госпитализации.
• ранней диагностикой атеросклеротических бляшек;
• высокой точностью и информативностью касательно состояния и функциональности сердца;
• точным определением места стеноза;
• лучшим качеством снимка;
• возможностью визуализации не только просвета, но и стенок;
• меньшей степенью облучения пациентов.

Большинство современных диагностических центров предлагают пациентам пройти МСКТ-коронарографию. По сути дела, это одно и тоже название виртуальной коронарографии. МСКТ осуществляется посредством новых моделей мультиспирального компьютерного томографа. Этот аппарат отличается более широким спектром функциональных возможностей.

Показание к проведению

Коронарография — очень точное и информативное диагностическое мероприятие, позволяющее исследовать многие заболевания, поэтому пациенты интересуются, в каких случаях ее делают.  Ее назначение отличаются широким спектром показаний. Коронарография осуществляется  в двух порядках — плановом и экстренном.

Плановая процедура необходима для того, чтобы проверить коронарные сосуды в следующих случаях:

• при необходимости подтверждения диагноза «ишемия сердца» после прохождения ЭКГ;
• перед хирургическим вмешательством на сердце у всех пациентов, младше 35 лет или после инфаркта миокарда;
• патологии аорты;
• возникновение симптомов ишемии сердца у людей с предрасположенностью к развитию болезни;
• после хирургического вмешательства на сердце;
• при заболевании сосудов — аневризме аорты;
• при отсутствии эффективности от медикаментов в борьбе со стенокардией;
• для подтверждения диагноза «инфекционный эндокардит».

Экстренная коронарография проводится в случае возникновения острых проявлений заболеваний сердца. Срочность процедуры объясняется следующими состояниями:

1. Подозрением на острый инфаркт миокарда. При первых проявлениях — беспричинной стенокардии, артериальной гипотензии, шоковом состоянии, врач направляет пациента на диагностику.
2. Рецидивирующим приступом стенокардии после операции. Коронарографию проводят повторно после стентирования при возникновении симптомов ишемии.

Коронарография посредством КТ имеет более широкий спектр показаний. Кроме того, что с помощью этого метода диагносту удается выявить все вышеперечисленные поражения и патологические состояния, виртуальная коронарография на томографе также позволяет выявить аневризму сосудов головного мозга, благодаря чему становится возможным определение очага инсульта.

Коронарография в диагностике атеросклероза

Атеросклероз занимает одно из лидирующих мест в рейтинге смертельных болезней. Залогом выздоровления и предотвращения развития сосудистых осложнений является выявление заболевания на ранней стадии. Коронарография является очень точным способом определения наличия атеросклеротических бляшек и их локализации. Исследование позволяет сделать вывод о степени тяжести и распространенности атеросклероза. Заключение результатов осуществляется с учетом следующих критериев:

1. Степени сужения. Если по результатам диагностики просвет сосуда сужен менее чем на 50%, делается заключение о необструктивном коронарном атеросклерозе.
2. Количества бляшек в артериях сердца. Число бляшек в одной, двух или трех сердечных артериях позволяет сделать заключение о количественном поражении лимфатической системы.

Коронарография атеросклероза посредством КТ является наиболее усовершенствованным и быстрым способом выявления бляшек в сердце. Диагносту удается уточнить степень атеросклеротического поражения на начальном этапе диагностики без введения внутривенного катетера.

Как делают коронарографию

Коронарография сосудов проводится интервенционным хирургом в рентгеноперационной — специально оборудованной комнате, где осуществляется лучевая диагностика и терапия поражений сердца. На время проведения манипуляций здесь также должен присутствовать реаниматолог на случай необходимости оказания экстренной медпомощи.

Перед началом манипуляции пациенту через вену вводятся успокаивающие препараты. Далее врач накладывает электроды электрокардиографа на руки и ноги. Обобщая, как проводят коронарографию сердца, можно выделить несколько этапов:

1. На I-ом этапе происходит введение катетера. Согласно методике Джадкинса, через бедренную артерию заводятся два отдельных катетера. По Соунсу, хирург должен ввести один катетер через артерию на плече. Все манипуляции проводятся с применением местного обезболивающего.
2. На II-ом этапе катетер с помощью ангиографа подводится к коронарным артериям. Сначала в них должен поступить Гепарин, а потом — контрастное вещество.
3. На III-ем этапе осуществляется фиксация пораженного места на снимке. Съемка левой артерии производится с пяти положений, а правой — с двух.
4. На завершающей стадии катетер вынимают из вены, а область пункции покрывают тугой повязкой.

На вопрос о том, сколько длится процедура, врачи дают неоднозначный ответ. Процедура занимает около 25-30 минут времени, однако в операционной пациент находится не меньше часа. После проведения диагностики больного помещают в палату на сутки. Первые 4-7 часов рекомендуется посвятить отдыху и не вставать из кровати. Пациенту разрешают приступить к трудовой деятельности только спустя 24-48 часов после манипуляции.

Виртуальная коронарография на КТ несколько отличается  от обычной процедуры, проведенной на ангиографе. Продолжительность процедуры не превышает 1 минуты. Диагностика проходит поэтапно:

1. Пациенту измеряют давление. Оптимальным показателем частоты считается 70 сердечных ударов за 60 секунд. Если у пациента наблюдается нарушение сердечного ритма, пациенту дают седативные препараты.
2. Через периферическую вену врач вводит катетер, куда будет поступать контрастное вещество.
3. Непосредственная диагностика производится на столе томографа в лежачем положении с поднятыми вверх руками.

Пациенты часто интересуются, в каком виде и когда выдаются результаты. Их можно получить в виде распечатанного снимка или в электронном варианте на компакт-диске или флешке в день проведения диагностики.  Как правило, письменное заключение выдается на следующие сутки.

Как часто можно делать коронарографию? Благодаря безопасности проведения, процедуру разрешено осуществлять нужное количество раз. Специалисты часто выбирают этот метод диагностики в качестве основного для контроля за состоянием сосудов.

Повторная коронарография назначается при острых рецидивах заболеваний сердца, а также в случае отсутствии эффекта от медикаментозного лечения.

Подготовка к процедуре

Проведение процедуры требует тщательной подготовки пациента. Во-первых, врач должен направить его на прохождение некоторых лабораторных исследований для того, чтобы своевременно выявить возможные противопоказания. Пациенту потребуется сделать электрокардиограмму в 12 отведениях, а также пройти комплексное исследование крови, которое включает следующие анализы:

• на возможные аллергические реакции;
• на скрытые инфекции и ВИЧ;
• на свертываемость;
• на креатинин;
• на печеночные ферменты;
• на биохимию.

Если результаты диагностики не выявляют противопоказаний, кардиолог должен дать направление и разъяснить основные нюансы подготовки к процедуре. Большинства пациентов волнует масса вопросов касательно того, как подготовиться к коронарографии — где брить, что из украшений снять, чем питаться.  Подготовка к процедуре коронарографии сердца требует соблюдения следующих правил:

• приостановки употребления лекарственных препаратов, которые влияют на свертываемость крови;
• депиляции зоны, где будет производиться прокол артерии( лобка и паховых складок);
• исключения приема пищи в день проведения процедуры, это значит, что коронарография проводится натощак;
• снятия всех ювелирных украшений, металлической бижутерии, очков, линз и протезов.

Противопоказания

Ограничения и запрет на проведение коронарографии нельзя игнорировать, поскольку они могут привести к серьезным побочным эффектам или даже летальному исходу. Виртуальная коронарография и процедуры на ангиографе противопоказаны в следующих случаях:

• при беременности;
• после перенесенного инсульта;
• при заболеваниях щитовидной железы;
• при осложненном сахарном диабете;
• при гиперчувствительности к контрастному веществу;
• при тяжелых патологиях почек и печенки;
• при ярко выраженной сердечной недостаточности.

Врачи выделяют несколько состояний, при которых проведение коронарографии сердца должно быть согласовано с профильным специалистом. Например, пациенту с ОРВИ и всеми сопровождающими симптомами — насморком, повышением температуры, можно повременить с процедурой и перенести ее на неделю.  Проведение возможно в случае крайней необходимости при следующих относительных заболеваниях:

• артериальной гипертензии, которая не лечится медикаментозными препаратами;
• незначительном повышении температуры тела на фоне инфекционных и вирусных заболеваний;
• инфекционном эндокардите;
• системных болезнях внутренних органов;
• нестабильной желудочковой аритмии.

Риски и возможные осложнения

Несмотря на высокий уровень безвредности коронарографии, процедуру все же нельзя назвать абсолютно безопасной в силу возможности развития осложнений.  Неприятные последствия, как правило, постигают пациентов, которые не соблюдают правил подготовки к процедуре или соглашаются на манипуляцию несмотря на противопоказания.  Осложнения  после коронарографии могут также развиться у тех, кто не выполняет рекомендаций касательно восстановления после проведения манипуляции. Речь идет о следующих пунктах:

• пребывание в стационаре на протяжении суток;
• ограничение в приемах пищи;
• исключение физических нагрузок в течение недели;
• временном отказе от ванны, пока не заживет пункция.

Согласно отзывам пациентов, к числу наиболее распространенных последствий после коронарографии сосудов сердца можно отнести:

1. Реакции на пункцию сосуда в виде гематомы, отека, покраснения после коронарографии.
2. Повреждение сосудов
3. Аллергические проявления. Они возникают в случае контакта с потенциальным аллергеном.

Таким образом, осложнения после коронарографии сердца возникают крайне редко. Если пациент находится в зоне риска развития неприятных последствий, врач может предложить ему альтернативу — выбрать другой диагностический метод.

Подводя итог ко всему вышесказанному, можно сделать вывод о том, что коронарография является инновационным способом диагностики состояния сосудов сердца. Исследование сосудов на наличие поражений (например, стеноза коронарного сосуда или его сужения) и их локализации позволяет выявить развитие заболеваний сердца на ранней стадии

Результат диагностики зависит от многих параметров — аппарата, на котором проводится коронарография,  соблюдения правил подготовки и проведения процедуры, а также состоянием пациента во время манипуляции. По окончанию пациент получает письменное заключение и снимки, полученные во время сканирования, в двух видах — распечатанном и электронном.

Что такое коронарография?

Сердце – один из самых важных органов человека. Как и любой другой орган, оно может функционировать только тогда, когда в достаточной степени снабжается питательными веществами и кислородом из крови.

Интересно, что сердце, которое наполнено кровью и пропускает через себя несколько литров крови за минуту, очень сильно зависит от относительно небольших артерий, проходящих по его поверхности.

Эти артерии называются коронарными. Сердце имеет два таких сосуда – правую и левую коронарные артерии, которые кровоснабжают, соответственно, заднюю и переднюю его стенку.

Со временем в сосудистой стенке этих артерий появляются атеросклеротические бляшки, которые могут перекрывать их просвет, частично или полностью. Такое перекрытие приводит к развитию ишемической болезни сердца – стенокардии и инфаркта миокарда.

Ишемическая болезнь сердца – одна из основных причин смертности и инвалидизации во всём мире, поэтому занимает важнейшее место среди медицинских проблем нашего времени.

Коронарография – это процедура обследования кровеносных сосудов сердца (коронарных артерий) при помощи рентгенологической визуализации. Для этого в отдельную коронарную артерию вводится рентгеноконтрастное вещество и параллельно проводится рентгенологическая визуализация при помощи ангиографа.

Показания для проведения процедуры

Пациенту рекомендуют проведение коронарографии, если у него есть симптомы или признаки ишемической болезни сердца:

• стенокардия;
• острый коронарный синдром (инфаркт миокарда);
• сердечная недостаточность;
• перед операцией на открытом сердце;
• при наличии патологических изменений на ЭКГ или эхокардиографии.

В современной медицине – это самый точный и достоверный метод выявления места и степени поражения сосудов сердца.

Как проходит коронарография?

Чтобы понять, почему и как развиваются осложнения при проведении этой диагностической процедуры, необходимо ознакомиться с её этапами.

• В день процедуры пациента отвозят лежа в операционную. Во время коронарографии больной находится на операционном столе в положении лежа на спине. Пациенту проводят катетеризацию периферической вены, начинают инфузионную поддержку.
• В большинстве случаев коронарографию проводят под местной анестезией места катетеризации артерии. Пациент в это время бодрствует. Больному вводят определённые седативные препараты, которые успокаивают его и вызывают сонливость и расслабление. Общая анестезия используется изредка – например, при проведении коронарографии детям.
• Во время процедуры проводится наблюдение за показателями электрокардиограммы, артериального давления, насыщения кислородом крови.
• Операция могут проводить через два доступа – бедренную и лучевую артерию.
• Место катетеризации обрабатывают раствором антисептика.
• Пациента накрывают стерильным бельём.
• Место пункции артерии обезболивают местным анестетиком, после чего катетеризируют соответствующий сосуд (бедренная или лучевая артерия).
• В артерию вводят интродьюсер, через который к коронарным сосудам проводятся специальные диагностические катетеры.
• После постановки диагностического катетера в место отхождения левой или правой коронарной артерии, вводят рентгеноконтрастное вещество и одновременно с этим проводят рентгенологическую ангиографию. Во время введения контраста пациент может ощущать прилив жара или тепла, который быстро проходит.
• Больной не чувствует, как катетер проходит через его сосуды. Но он может ощущать сердцебиение или аритмию.
• После обследования левой и правой коронарных артерий в нескольких проекциях, катетер удаляют. Интродьюсер может быть извлечён или оставлен в артерии, в зависимости от результатов коронарографии.
• Если коронарография проводилась через бедренную артерию и был удалён интродьюсер, врач достаточно сильно прижмёт эту область на примерно 10 минут, чтобы остановить возможное кровотечение. После этого накладывается асептическая повязка.
• В качестве альтернативы давлению могут быть использованы различные устройства для гемостаза (например, Angio-Seal).
• После завершения операции пациент доставляется в палату.

Частота возникновения осложнений, факторы риска

Как и любое инвазивное вмешательство, коронарография может иметь осложнения. Их серьёзность изменяется от незначительных и недлительных осложнений до угрожающих жизни ситуаций, которые могут привести к необратимым последствиям. К счастью, благодаря усовершенствованию оборудования и возросшему опыту медицинского персонала, частота осложнений значительно снизилась.

Риск развития осложнений повышается при пожилом возрасте пациента, почечной недостаточности, неконтролируемом сахарном диабете, ожирении. Со стороны сердечно-сосудистой системы на риск влияют тяжесть ишемической болезни сердца, особенности анатомии коронарных артерий, клиническая ситуация (острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок), застойная сердечная недостаточность, низкая сократительная способность, недавно перенесённый инсульт или инфаркт миокарда, склонность к кровотечению. На частоту развития осложнений также влияет опыт медицинского персонала, который проводит коронарографию.

Тем не менее, тяжёлые осложнения встречаются достаточно редко – у менее 2% пациентов; показатели смертности – меньше 0,08%.

Последствия со стороны сердечно-сосудистой системы

Местное повреждение сосудов

Осложнения со стороны сосудистого доступа – одни из самых распространённых и тяжёлых осложнений коронарографии. Самым ярким симптомом этих осложнений является кровотечение из места пункции артерии.

Важно помнить, что коронарография проводится через артериальное русло, в котором давление достигает высоких значений (выше 100 мм рт. ст.), поэтому остановить кровотечение из такого сосуда не так и просто, особенно если это бедренная артерия. Ведь пережать её выше места пункции невозможно.

В первые дни после коронарографии частота сосудистых осложнений составляет 0,7%-11,7%. Серьезные кровотечения и переливание препаратов крови связаны с более длительным пребыванием в больнице и снижением выживания.

Использование интродьюсеров небольшого диаметра, раннее их удаление, контроль над дозами антикоагулянтов, применение устройств для гемостаза позволяют врачам снизить риск развития сосудистых осложнений коронарографии.

Гематома и ретроперитонеальное кровотечение

Если кровь из бедренной артерии выходит на переднюю поверхность бедра – формируется гематома. Большинство из этих гематом являются неопасными и не соединяются с просветом артерии. Большие гематомы могут привести к тромбозу глубоких вен нижних конечностей и сжатию нервов, что вызывает потерю чувствительности. Иногда кровопотеря настолько велика, что возникает необходимость переливания препаратов крови. Большие гематомы возникают примерно у 2,8% пациентов.

Ретроперитонеальное кровотечение – потенциально угрожающее жизни осложнение артериального доступа. Его опасность состоит в том, что такое кровотечение не имеет внешне видимых признаков и выявляется очень поздно, когда у пациента развивается боль в животе с падением артериального давления и снижением уровня гемоглобина. Факторами риска развития ретроперитонеального кровотечения являются пожилой возраст, женский пол, высокая пункция бедренной артерии.

Псевдоаневризма

Это осложнение образуется, если гематома продолжает соединяться с просветом артерии, что приводит к току крови в полости кровоизлияния. Частота возникновения псевдоаневризм составляет 0,5-2,0%. Факторы риска ее развития — те же, что и для гематомы.

Псевдоаневризмы размером до 2-3 см в большинстве случаев не требуют проведения операции.

Артерио-венозная фистула

Возникает в том случае, когда игла проходит через артерию и вену, что приводит к образованию канала между ними. Частота возникновения артерио-венозной фистулы — примерно 1%. Обычно  фистула в трети случаев закрывается консервативно в течение года. Если этого не произошло – можно закрыть её хирургическим путём.

Расслоение бедренной и подвздошной артерии

Возникает очень редко (0,42%), развивается при надрыве стенки артерии и проникновении крови между её оболочками. Расслоение может полностью или частично перекрывать кровоток к нижней конечности и нести угрозу для жизни пациента.

Тромбоз и эмболия артерии

Чаще всего возникают у пациентов женского пола с небольшим просветом сосуда, заболеваниями периферических артерий, сахарным диабетом, при использовании катетеров или интродьюсера большого диаметра. Пациенты обычно жалуются на боль в ноге, ухудшении чувствительности и двигательной функции. Лечение состоит в чрескожной тромбэктомии или тромболитической терапии.

Профилактика местных сосудистых осложнений состоит в строгом соблюдении рекомендаций врача касательно двигательного режима после коронарографии.

Нарушения ритма и проводимости

Во время проведения коронарографии у пациента могут возникнуть снижение (брадикардия) или увеличение (тахикардия) частоты сердечных сокращений, нерегулярное сердцебиение (аритмия). Обычно эти нарушения быстро проходят и не нуждаются в медикаментозном лечении. Брадикардия наблюдается у 3,5% пациентов, тахиаритмия — 1,3-4,3%. Чаще всего нарушения ритма и проводимости появляются из-за раздражения миокарда кончиком катетера.

Для выявления и своевременной терапии этих осложнений в операционной проводится постоянный мониторинг ЭКГ.

Инфаркт миокарда

Это тяжёлое осложнение может возникнуть во время проведения коронарографии. Частота развития инфаркта миокарда во время коронарографии или сразу после ее проведения зависит от степени поражения коронарных артерий и составляет менее 0,1%. Однако улучшение оборудования, повышение опыта врачей, использование более сильных антикоагулянтов и антиагрегантов, лучшая подготовка пациентов к операции, применение новых контрастных веществ позволило очень сильно снизить частоту развития инфаркта миокарда во время процедуры.

Инсульт

Во время коронарографии у пациента может развиться инсульт из-за перекрытия сосудов головного мозга тромбами, эмболами или воздухом. Частота возникновения инсульта увеличивается при наличии у пациента сахарного диабета, артериальной гипертензии, предыдущего инсульта и почечной недостаточности, длительном проведении коронарографии. Распространенность развития этого осложнения составляет примерно 0,07%.

Расслоение или перфорация крупных сосудов

К счастью, перфорация камер сердца, коронарных артерий или внутригрудных крупных сосудов (аорты) развивается очень редко при проведении коронарографии. Частота расслоения восходящей аорты — 0,04%, перфорации коронарных артерий — 0,3-0,6%.

Артериальная гипотензия

Снижение артериального давления — одна из наиболее распространенных проблем во время коронарографии. Оно может быть следствием гиповолемии (снижением обьема циркулирующей крови), снижения сердечного выброса, тампонады сердца, аритмии, клапанной регургитации, патологического расширения сосудов из-за введения контраста, кровопотери.

Осложнения со стороны других органов

Аллергические реакции и побочные эффекты

Местные анестетики

Аллергические и системные токсические реакции на местные анестетики очень редки. Чаще всего это кожные или вагусные реакции, изредка – анафилактические, несущие непосредственную угрозу жизни. Очень часто их причиной являются консерванты, содержащиеся в растворе препарата. Предупредить эти реакции можно, используя анестетики без консервирующих веществ в составе.

Общая анестезия

В большинстве случаев при коронарографии проведение общего наркоза не нужно. Тем не менее, часто используется лёгкая седация и анальгезия при помощи короткодействующих препаратов, чтобы повысить комфорт пациента и уменьшить беспокойство. При этом следует избегать избыточной седации, которая несёт опасность остановки дыхания или нарушения проходимости дыхательных путей. Постоянный мониторинг показателей АД, ЧСС, ЧД и насыщения крови кислородом должен проводиться у всех больных. Анафилактические реакции на препараты для седации встречаются очень редко. Лечение любых побочных эффектов зависит от их тяжести.

Чтобы избежать подобных осложнений, пациент должен рассказать врачам о наличии у него аллергии на препараты и продукты питания (особенно морепродукты).

Контрастное вещество

Неблагоприятные реакции на контраст можно разделить токсические и анафилактические. Токсическое и аллергическое влияние используемого контраста зависит от его характеристик. Новые препараты (например, Визипак) редко вызывают нетяжёлые реакции (ощущение жара, тяжесть в груди, тошнота и рвота), которые в большинстве случаев проходят самостоятельно.

Более серьёзные осложнения, требующие лечения, — падение артериального давления, брадикардия, отёк лёгких, — возникают ещё реже. Аллергические реакции могут проявляться сыпью, зудом, головной болью, иногда – анафилактическим шоком, отёком Квинке или бронхоспазмом. Чтобы уменьшить риск развития осложнений – пациенту следует сообщить врачу о существующей аллергии на медикаменты, продукты питания (особенно морепродукты), наличии астмы или атопического дерматита.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Это серьёзное иммунологическое осложнение после введения гепарина. Поскольку врачи при проведении коронарографии используют гепаринизированный раствор, существует риск развития этого состояния. Симптомы гепарин-индуцированной тромбоцитопении возникают через несколько дней после проведения процедуры. Они могут включать снижение количества тромбоцитов, венозные и артериальные тромбозы.

Инфекционные осложнения

Инфекционный процесс может развиться в месте пункции артерии. Это осложнение возникает в менее 1% пациентов. Симптомы могут включать покраснение в месте операционного доступа, выделения из ранки, повышение температуры. Риск инфицирование повышается, если в месте пункции есть гематома.

Чтобы уменьшить опасность возникновения этого осложнения, пациенту следует перед проведением операции принять гигиенический душ или ванну, аккуратно побрить пах или предплечье; с этой целью лучше использовать электрическую бритву, а не лезвия, так как последние могут оставить на коже царапины или разрезы. Также важно, чтобы медицинский персонал, работающий в операционной, строго придерживался правил асептики и антисептики. В послеоперационном периоде следует не допускать в первые 2 дня попадания воды на место пункции.

Поражение почек

Введение контрастного вещества, эмболия почечных артерий или падение артериального давления во время проведения коронарографии могут вызвать серьёзное поражение почек. Частота развития осложнений со стороны почек зависит от наличия факторов риска (почечная недостаточность, сахарный диабет, пожилой возраст, использование старых высокомолярных контраство) и составляет от 3% до 16%.

К счастью, большинство пациентов с этим осложнением имеют нетяжёлое, временное нарушение почечной функции, которое проходит, в основном, за неделю. В более тяжёлых случаях может развиваться острая и хроническая недостаточность, которые могут потребовать проведения гемодиализа («искусственная почка»). Частота возникновения и тяжесть нефропатии зависят от используемого контрастного вещества. Для профилактики развития этого осложнения необходимо, чтобы пациент не был обезвожен – то есть пил после коронарографии достаточное количество воды.

Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность может развиться из-за многих причин, включая отёк лёгких при застойной сердечной недостаточности и предшествующих лёгочных заболеваниях, аллергические реакции и чрезмерную седацию.

Как избежать последствий

Хотя частота развития осложнений не является очень высокой, существуют рекомендации, соблюдение которых может уменьшить риск их развития.

Следует помнить, что главный способ предупредить развитие осложнений состоит в выборе опытного медицинского персонала. По мнению зарубежных коллег, опытным может считаться врач, который проводит больше 100 коронарографий в год.

Дооперационная подготовка

В некоторых случаях коронарография проводится очень срочно – в первые часы инфаркта миокарда. В этих условиях подготовка занимает минимум времени и сводится к тому, что медицинский персонал быстро расспрашивает у пациента жалобы и анамнез, проводит минимально необходимый осмотр, снимает ЭКГ и набирает кровь на анализы. Кроме этого, больной получает необходимые препараты для лечения острого коронарного синдрома, ему проводится катетеризация периферической вены. После этого пациент транспортируется в операционную. Такая срочность обусловлена тем, что время до проведения операции при остром инфаркте миокарда играет огромную роль – чем раньше её провести, тем лучше результат.

В большинстве случаев коронарография проводится в плановом порядке. Для того, чтобы подготовиться к ее проведению, пациент проходит детальное обследование у врача, который проводит опрос и осмотр больного, оценивает данные лабораторных и инструментальных показателей. Пациент должен сообщить врачу о своих заболеваниях, которые могут повлиять на проведение и осложнения коронарографии (например, сахарный диабет и болезни почек); аллергии на медицинские препараты и пищевые продукты; медикаментах, которые он принимает. Проводится лабораторное (общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови) и инструментальное (ЭКГ, эхокардиография) обследование, которое позволяет диагностировать сопутствующую патологию.

Обычно перед проведением процедуры пациенту необходимо:

• Соблюдать рекомендации врача; нельзя самостоятельно использовать препараты, которые больному не назначили.
• Не есть и не пить после полуночи в день перед коронарографией; назначенные таблетки запивать небольшим глотком воды.
• Побрить паховую область и / или предплечье, через которые будет проводиться вмешательство. Эту процедуру лучше провести с помощью электрической бритвы, чтобы не повредить кожу — это уменьшит риск развития инфекционных осложнений.
• Принять гигиенический душ за день до коронарографии.
• Спросить врача о возможности проведения диагностической операции через лучевую артерию.

Проведение коронарографии через лучевую артерию позволяет снизить частоту тяжелых осложнений и смертность после проведения процедуры.

Чаще всего пациенту перед операцией назначают успокоительные препараты, которые позволят ему немного расслабиться и отдохнуть.

Послеоперационный период

После проведения процедуры пациент остаётся в лечебном учреждении ещё, как минимум, на один день. В это время контролируются показатели его артериального давления и пульса, проводится медикаментозная коррекция.

Сразу же после коронарографии пациент должен строго соблюдать рекомендации врача о постельном режиме. Длительность лежачего положения зависит от места операционного доступа (бедренная или лучевая артерия), от того, был ли забран интродьюсер, и от способа гемостаза.

Если гемостаз осуществлялся при помощи прижатия бедренной артерии – лежать нужно 6-8 часов; если для остановки кровотечения использовалось специальное устройство – пациент может садиться через 1-2 часа.

Поскольку контрастное вещество выводится с мочой, пациент должен пить достаточное количество воды, если у него нет к этому противопоказаний, и контролировать диурез (считать количество мочи).

Нужно сразу же сообщать медицинскому персоналу о любых жалобах или осложнениях.

Внутривенный катетер удаляют через несколько часов после операции, а повязку над местом пункции артерии – на следующий день.

Уход в домашних условиях

Большинство пациентов после плановой коронарографии выписываются домой на следующий день. Они могут испытывать усталость. В месте пункции артерии может оставаться гематома в течение двух недель.

При выписке пациенту рекомендуют:

• Избегать приёма ванны или душа в течение 1-2 дней. При этом нужно сохранять ранку сухой.
• Не следует водить автомобиль в течение 3 дней.
• Нельзя поднимать тяжестей; необходимо избегать чрезмерной физической нагрузки в течение 2-3 дней.

К врачу следует обратиться, если у пациента:

• появилось кровотечение из ранки в месте катетеризации артерии;
• наблюдается увеличение боли, отёк, покраснение и / или выделения в месте пункции артерии;
• есть твёрдое, чувствительное образование (больше горошины) под кожей около места операционного доступа;
• повышена температура тела;
• изменение цвета, ощущение холода, онемение ноги или руки на той стороне тела, где была проведена катетеризация артерии;
• появилась слабость или усталость;
• развилась боль в груди или одышка.

Коронарография – это золотой стандарт выявления наличия и степени атеросклеротического поражения коронарных артерий. К счастью, это относительно безопасная процедура с немногими осложнениями. Использование современного оборудования и препаратов, правильная подготовка пациента до операции, соблюдение больным послеоперационных рекомендаций врачей – все это позволяет свести риски коронарографии к минимуму. Ну и, конечно, самое большое значение в профилактике развития осложнений принадлежит опыту медицинского персонала, который проводит операцию.

Общая информация

Это инвазивная манипуляция, которая служит для определения состояния сосудов, несущих кровь и кислород к сердцу. Их называют коронарными. Левая и правая коронарные артерии в норме обеспечивают питание мышцы и поддерживают работоспособность всего органа.

При неблагоприятном развитии событий эти артерии по разным причинам сужаются (стеноз) или закупориваются (окклюзия). Снабжение сердца кровью значительно ограничивается или на определенном участке прекращается вообще, что служит причиной ишемической болезни и инфаркта.

Это рентгеновское исследование просвета коронарных сосудов при помощи ангиографа и контрастного вещества, введенного через катетер именно в преддверие сердечных артерий. Съемка проводится под разными ракурсами, что позволяет создать наиболее подробную картинку состояния объекта обследования.

Показания к процедуре

В плановом порядке коронарная ангиография проводится для:

• подтверждения или опровержения диагноза ИБС;
• уточнения диагноза при неэффективности других методов определения заболевания;
• определения характера и способа устранения дефекта во время предстоящей операции;
• ревизии состояния органа при подготовке к проведению операции на открытом сердце, например, при пороке.

В экстренных случаях процедура проводится при наличии первых признаков и симптомов инфаркта или при предынфарктном состоянии, которые требуют немедленного вмешательства по жизненным показаниям.

Рассмотрим, как подготовиться к коронарографии сердца, а также как делается эта процедура.

Подготовка

Перед назначением коронарографии необходимо пройти ряд обследований, чтобы исключить или подтвердить наличие факторов, не позволяющих воспользоваться этим диагностическим методом. Программа подготовки:

• анализы крови (общий, на сахар, на гепатиты В и С, билирубин и прочие печеночные показатели, на ВИЧ, на RW, на группу и резус-фактор);
• анализ мочи на наличие почечной патологии;
• ЭКГ в 12 отведениях;
• осмотр и заключение специалистов по имеющимся хроническим заболеваниям.

При допущении к манипуляции проводится непосредственная подготовка перед процедурой:

• врач заблаговременно отменяет некоторые лекарства, например, снижающие свертываемость крови;
• исключают прием пищи в день диагностики – во избежание осложнений в виде рвоты исследование проводят натощак;
• врач собирает аллергический анамнез, проводит пробу с контрастным веществом.

Непосредственно перед коронарографией рекомендуется принять душ, сбрить волосы в паху, снять украшения с тела (серьги, кольца, пирсинг), очки, съемные зубные протезы, линзы, воспользоваться туалетом.

Как ее делают

Пациент ложится на специальный стол. К его груди крепятся сердечные датчики. В области введения катетера производят местное обезболивание и обеззараживание кожи. В вене делают микроразрез, через который вводят катетер.

По сосудам катетер под контролем ангиографа проводят до устья коронарных артерий. Поочередно в каждую из них вводят контрастное вещество, которое и обрисовывает внутреннее пространство этих сосудов. Проводится съемка и фиксация с разных положений. Определяется место стеноза или окклюзии.

По завершении мониторинга катетер осторожно выводят из вены. Рану тщательно ушивают. Пациент еще какое-то время остается лежать, а доктор пишет заключение. В нем указываются размеры наименьших просветов в сосудах, степень сужения и рекомендованный метод исправления ситуации – стентирование или операция шунтирования сосудов сердца. При отсутствии проблемных участков дается общее описание коронарных артерий.

Условия проведения

Чаще всего коронарографию проводят в условиях стационара в рамках планового обследования на ИБС. В этом случае все анализы берут здесь же, за несколько дней до вмешательства.

Возможно проведение диагностики и амбулаторно. Но пациент должен предварительно самостоятельно пройти все обследования по списку, получить заключение кардиолога о возможности проведения коронарографии и направление на нее с указанием цели исследования.

В амбулаторных условиях внедрение катетера для коронарографии проводится чаще всего через лучезапястную вену а руке – в послеоперационном периоде нагрузку на нее, в отличие от инвазии через бедренный сосуд, возможно минимизировать, дабы избежать опасного кровотечения.

Противопоказания

Ряд состояний не позволяет применить этот метод диагностики, поэтому прибегают к альтернативным. Предварительное обследование может выявить эти состояния:

• неуправляемая артериальная гипертония – вмешательство может спровоцировать стресс, в результате возможен гипертонический криз;
• постинсультное состояние – волнение может вызвать повторную атаку болезни;
• внутреннее кровотечение в любом органе – при инвазии может усилиться кровопотеря;
• инфекционные заболевания – вирус может способствовать тромбообразованию в месте разреза, а также отслаиванию участков на стенках сосудов;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации – это состояние значительного поражения почек, высокого уровня сахара в крови, возможности наступления сердечного приступа;
• повышенная температура любого происхождения – сопутствующие высокое давление и учащенное сердцебиение могут привести к проблемам с сердцем во время и после процедуры;
• тяжелые заболевания почек – контрастное вещество может вызвать повреждение органа или усугубить болезнь;
• непереносимость контрастного вещества – накануне диагностики проводят пробу;
• повышенная или пониженная свертываемость крови – могут вызвать тромбоз или кровопотерю.

Риски, осложнения и последствия

Коронарография, как и любая инвазия, может иметь побочные эффекты, вызванные неправильной реакцией организма на вмешательство и стрессом пациента. Редко, но случаются следующие события:

• кровотечение в воротах введения;
• аритмия;
• аллергия;
• отслоение внутреннего слоя артерии;
• развитие инфаркта миокарда.

Предпроцедурное обследование призвано предупредить эти состояния, но иногда такое происходит. Доктора, участвующие в обследовании, справляются с ситуацией, процедура прекращается при первых неблагоприятных признаках, пациента выводят из опасного состояния и переводят в стационар для наблюдения.

Рекомендации после выполнения

По заключению врача, проводившего исследование, кардиолог определяет путь лечения пациента. При наличии показаний назначается время установки стента (таким же способом, как и коронарография – с помощью катетера).

Иногда эта процедура проводится прямо во время диагностики, если есть предварительное согласие больного. Кардиолог может назначить также амбулаторное лечение или операцию аортокоронарного шунтирования.

Стоимость диагностики

При наличии полиса ОМС коронарография по показаниям проводится бесплатно. Но оснащение большинства больниц не позволяет охватить всех этим методом диагностики в короткие сроки. Обычно очередь длится месяцами, т.к. квоты на обследование предоставляются ограниченные. Возможно пройти это исследование на коммерческой основе.

Коронарография входит в обязательный список диагностических процедур для определения степени поражения сердечных сосудов. Проведение процедуры отработано и стандартизировано давно – это служит гарантией безопасности пациента. Уровень кардиологии в стране позволяет выявить патологию на ранней стадии и принять меры к ее устранению или предотвращению развития.